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Formulaire d’auto déclaration COVID-19

Ce questionnaire vise à évaluer votre degré de préparation à réintégrer votre centre de recherche, votre compréhension des risques ainsi que votre engagement à respecter les consignes de la Santé publique.

Bienvenue sur le sondage de COVID-19 de la DEUR. 

En cas de problème avec ce questionnaire, n'hésitez pas à contacter le service informatique du CRIUGM à informatique@criugm.qc.ca.

Il y a 9 questions dans ce questionnaire.
(Cette question est obligatoire)
1

Veuillez inscrire votre prénom et votre nom. 

2

Veuillez inscrire le prénom et le nom de votre superviseur/chercheur-directeur de labo responsable, s’il y a lieu.

(Cette question est obligatoire)
3

Pendant que seront en vigueur les consignes sanitaires liées à la pandémie, je m’engage en tout temps à ne pas me rendre dans les installations du CCSMTL (ex. CRIUGM) dans le cadre de mon travail, si je me trouve dans l’une ou plusieurs des situations suivantes :

- Si je présente des symptômes qui s'apparentent à la grippe, à la gastro ou à la COVID-19 (fièvre, toux, difficulté à respirer). (Dans le cas d’allergies saisonnières, veuillez-vous adresser à votre médecin au besoin pour connaître les directives et en informer votre supérieur).
 

(Cette question est obligatoire)
4
- Si j’ai voyagé à l’étranger (y compris aux États-Unis) au cours des 14 derniers jours précédant une présence dans les installations du CCSMTL (ex. CRIUGM).
(Cette question est obligatoire)
5
- Si j’ai eu un contact étroit avec une personne qui a voyagé à l’étranger (y compris aux États-Unis) ou avec une personne ayant reçu un résultat positif à un test de COVID-19 au cours des 14 derniers jours précédant une présence dans les installations du CCSMTL (ex. CRIUGM).
 
(Cette question est obligatoire)
6
Veuillez signifier votre engagement ci-dessous.
(Cette question est obligatoire)
7

Dans le contexte de la pandémie, la Santé publique et le CCSMTL ont émis les consignes et conseils sanitaires suivants :

- Se laver les mains fréquemment, notamment dès son arrivée aux installations (lavage à l’eau et au savon ou utilisation d’une solution hydroalcoolique).

- Porter un couvre-visage dans les installations du CCSMTL (sauf seul dans un bureau fermé).

- Maintenir la distanciation physique recommandée avec d’autres personnes.


- Éviter les contacts directs (se serrer la main, les accolades).

- Éviter de se toucher la bouche, le nez ou les yeux avec les mains.
 

- Respecter les règles d’hygiène respiratoire (tousser dans son coude).

- Ne pas tenir de réunions en présentiel ou de rassemblements (respect des règles en vigueur).

- Ne pas échanger ou partager des objets (cigarettes, crayons, monnaie ou billets, tasses, verres, assiettes, ustensiles ; laver la vaisselle à l’eau chaude avec du savon).

- Si on présente des symptômes qui s'apparentent à la grippe, à la gastro ou à la COVID-19 (fièvre, toux, difficulté à respirer), en informer son superviseur et le chef de service, contacter le numéro COVID et rester chez soi pendant l’attente des résultats si dépistage.
 

- Accéder aux installations uniquement par les entrées indiquées et suivre les consignes de circulation.

- Se tenir informé et suivre tous les conseils des autorités de santé nationales et locale, de son employeur et de son médecin.

Veuillez signifier votre engagement ci-dessous : 

(Cette question est obligatoire)
8
Pendant que seront en vigueur les consignes sanitaires liées à la pandémie, les éléments suivants constituent des conditions préalables à une présence dans les installations du CCSMTL (ex. CRIUGM) :

- Avoir complété la formation en ligne de l’Université de Montréal pour la reprise de la recherche (COVID-19 : Conduite de la recherche en présentiel).

- Toujours avoir l’autorisation de mon superviseur/chercheur-directeur de labo responsable, pour l’ensemble de mes présences au CRIUGM et pour les activités que j’y mènerai (pour les chercheurs/directeurs de labo, le Chef de service autorise d’emblée leurs présences, moyennant rendez-vous/inscription au Registre d’accès).

Veuillez signifier votre engagement ci-dessous : 
9
Veuillez téléverser votre attestation individuelle de formation COVID-19 : Conduite de la recherche en présentiel (plateforme Studium Université de Montréal).
 
Si vous éprouvez des difficultés techniques, veuillez contacter le service informatique du CRIUGM.